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SEINS > Reconstruction mammaire après cancer du sein

Les grands principes
 

Après une ablation complète ou partielle du sein pour cancer, il est possible dans de nombreux cas de réaliser une reconstruction mammaire :
Cette reconstruction peut être dans certains cas réalisée dans le même temps que l’ablation du sein: il s’agit d’une reconstruction mammaire immédiate.
Sinon, elle peut être réalisée plus à distance dans un second temps opératoire: il s’agit d’une reconstruction mammaire secondaire.

Selon les recommandations de la Haute Autorité Régionale, la prise en charge d’une patiente pour une reconstruction mammaire passera par une concertation multidisciplinaire. En Normandie, les médecins et les établissements intervenants dans ces concertations multidisciplinaires sont regroupés dans le cadre du Réseau Onco Normand.
A la Clinique Saint Hilaire, le Centre de Pathologie Mammaire répond à ces exigences et propose pour chaque patiente une concertation multidisciplinaire.

Malgré les progrès réalisée en chirurgie, la reconstruction mammaire reste une chirurgie longue et compliquée qui nécessite souvent plusieurs temps opératoires. Le résultat définitif n’est pas immédiat et peut être altérés par de nombreuses complications. Comme toutes les chirurgies plastiques et plus encore, cette chirurgie implique une patiente motivée et une relation de confiance avec son chirurgien.

Le premier temps de la reconstruction mammaire consiste à redonner une forme et un volume adapté au sein mutilé. Très souvent, un geste chirurgical de symétrisation est nécessaire sur l’autre sein pour harmoniser le résultat. La reconstruction du mamelon et de l’aréole sont souvent réalisés en dernier.

Le choix de la technique opératoire dépend de très nombreux facteurs propres à la patiente (morphologie, volume du sein controlatéral etc…) mais également au type de cancer et au type de traitement reçu et futur. Certains facteurs de risques comme le tabac et l’obésité peuvent constituer des contre indications opératoires transitoires voire définitives.
Une reconstruction mammaire secondaire est réalisée en général un an après la fin de la radiothérapie.


Exemple d'intervention 1


     
Patiente de 38 ans. Mammectomie du sein droit

     
Résultat final, 18 mois après le début de la chirurgie : reconstruction du mamelon droit par lambeau local, tatouage pour l’aréole droite, remontée et légère diminution du sein gauche.

Exemple d'intervention 3


 
Patiente de 42 ans avant la mammectomie droite. Elle porte un bonnet 95 C.

 
La coloration de la nouvelle aréole étant trop claire, on réalise un tatouage complémentaire. Résultat à 7 jours: Au début, la couleur est toujours plus foncée que la teinte souhaitée. Elle va progressivement s'estomper et devenir plus claire.


Exemple d'intervention 4


   
Patiente de 32 ans avant la mammectomie gauche. Elle porte un bonnet 90 C avec une ptose naturelle.

     
La patiente a subit une ablation du sein gauche avec conservation de l'étui cutané. Dans le même temps opératoire, on réalise une reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal et prothèse. On réalise également une reconstruction de l'aréole avec la peau du lambeau. Résultat à une semaine: Le volume et la forme des deux seins sont très proches. On observe une chute naturelle du sein reconstruit. Aucun geste de symétrisation n'a été réalisé sur le sein droit.

Exemple d'intervention 6


   

 
Patiente de 58 ans ayant bénéficiée d'une reconstruction mammaire immédiate du sein droit par lambeau de grand dorsal et prothèse après mammectomie. Reconstruction du mamelon par greffe de mamelon controlatéral et reconstruction de l'aréole par greffe de peau. Symétrisation du sein gauche. Résultat à un an.
Cicatrice dorsale au niveau du prélèvement du lambeau de grand dorsal.

     
On réalise sous anesthésie locale un tatouage complémentaire su l'aréole droite. Résultat à une semaine.



Les différentes étapes de la reconstruction mammaire secondaire

Rencontre avec son chirurgien plastique:

 Souhait/motivation de la patiente + examen dossier médical + morphologie de la  patiente
  => propositions thérapeutiques

Réflexion personnelle et deuxième avis médical si besoin

Rencontre avec son chirurgien plastique: choix d’une technique opératoire

Préparation à la chirurgie: si besoin perte de poids, arrêt du tabac, massage et hydratation de la peau thoracique du futur sein…

Réflexion personnelle et nouvelle rencontre avec son chirurgien pour valider le choix de la technique opératoire

Premier temps opératoire : reconstruction du volume mammaire par lambeau ou prothèse

Deuxième temps opératoire : retouche éventuelle sur le sein reconstruit et symétrisation éventuelle du sein controlatéral

Troisième temps opératoire : reconstruction du mamelon et de l’aréole.

Surveillance régulière avec son chirurgien plastique

 

SEINS > Reconstruction mammaire : les prothèses mammaire

La reconstruction mammaire par Prothèse : les grands principes

 

     
Patiente de 37 ans ayant bénéficiée d'une reconstruction mammaire immédiate du sein gauche par prothèse après mammectomie et conservation de l'étui cutané. Résultat à 21 jours: le sein reconstruit est plus rond et un peu plus haut que le sein droit.

     
On réalise 6 mois après une symétrisation du sein droit à l'aide d'une prothèse mammaire, une reconstruction du mamelon gauche par greffe de mamelon controlatéral et un tatouage de l'aréole gauche. Résultat à 10 jours: la patiente porte un bonnet C, le sein droit est légèrement remonté sous l’effet de la prothèse mammaire. Les seins sont symétriques.

 

Les reconstructions mammaires par prothèses sont très fréquentes. On utilise le plus souvent une prothèse mammaire en silicone de forme anatomique qui est placée dans une loge créée derrière le muscle pectoral. Cette technique permet d’obtenir un sein assez rond et non tombant ce qui rend souvent un geste de symétrisation nécessaire sur l’autre sein.

La reconstruction mammaire par prothèse est fortement déconseillée en cas de radiothérapie associée car elle favorise les radionécroses cutanées et les coques rétractiles autour de la prothèse.

Les risques et complications potentielles des reconstructions mammaires par prothèses sont identiques à ceux des augmentations mammaires esthétiques par prothèses. En revanche les risques de contracture capsulaire et de coques sont plus élevés.

La prothèse mammaire nécessite une surveillance clinique et radiologique régulière et doit être changée régulièrement.

Gestes associés :

Lorsque le volume de sein à restituer est important, il peut être nécessaire de poser dans un premier temps un expandeur cutané pour détendre la peau du futur sein. Il s’agit d’une prothèse mammaire provisoire placée derrière le muscle pectoral qui est gonflée régulièrement en consultation pour détendre la peau. Lorsque le volume souhaité est obtenu, le gonflage de l’expandeur est stoppé et l’expandeur est laissé en place environ 3 à 6 mois. Un second temps opératoire est ensuite réalisé pour retirer l’expandeur et mettre en place la prothèse mammaire définitive.

Photos expandeur

Dans certains cas, le gain de peau peut être obtenu par la réalisation d’un lambeau d’avancement abdominal réalisé dans le même temps que la pose de la prothèse mammaire. Le lambeau d’avancement abdominal consiste à recruter par décollement, la paroi abdominale (peau et graisse) située sous le sein. Ce décollement entraîne une disparition du sillon sous mammaire et nécessite donc de le marquer à nouveau avec des points d’ancrage qui restent visibles pendant environ 3 mois avant de se détendre.
Le lambeau d’avancement abdominal qui permet de réaliser une expansion tissulaire, autorise dans certains cas la mise en place d’emblée d’une prothèse du volume souhaité sans utiliser d’expandeur.


La reconstruction mammaire par Lambeau musculaire : les grands principes

Le principe est de libérer un muscle de ses attaches et de le faire pivoter sur son pédicule vasculaire pour atteindre l’emplacement du futur sein (lambeau pédiculé). Le prélèvement d’un lambeau permet d’apporter du volume grâce au muscle et si besoin de la peau pour créer le nouveau sein.

Ces techniques sont essentiellement utilisées en cas de radiothérapie ou pour réaliser des seins de gros volume. Ces techniques sont plus lourdes et plus longues mais donnent souvent de bons résultats, naturels et plus stables dans le temps. Le lambeau est souvent associées à une prothèse pour obtenir le volume souhaité.

Parmi les reconstructions mammaires par lambeaux pédiculés, le recourt au muscle grand dorsal est le plus fréquent.

Dans d’autres cas, le muscle et son pédicule vasculaire sont complètement libérés puis rebranchés par des techniques micro chirurgicales à l’endroit du sein à reconstruire. Il s’agit des lambeaux libres dont on citera le lambeau libre de muscle grand droit de l’abdomen (DIEP).


La reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal permet de créer des seins légèrement retombant et des seins volumineux si besoin.
Le principe est d’utiliser un muscle du dos pour apporter du volume et également de la peau lorsque cela est nécessaire.
Lorsque le muscle est prélevé avec son environnement graisseux (grand dorsal autologue), le volume disponible est plus important et peut permettre de ne pas ajouter de prothèse mammaire.
Dans la majorité des cas, le muscle grand dorsal est prélevé sans la graisse et associé à une prothèse pour obtenir le volume souhaité. Dans ce cas, le muscle grand dorsal vient recouvrir la prothèse qui est simplement posée sur le plan du muscle pectoral. La forme plate et étalée du muscle grand dorsal réalise un soutien gorge musculaire dans lequel est placé la prothèse. Les reliefs de la prothèse sont masqués par le muscle ce qui donne un résultat plus naturel visuellement et à la palpation.
Le prélèvement du muscle grand dorsal entraîne peu de séquelles fonctionnelles mais va laisser une cicatrice supplémentaire dans le dos qui peut être partiellement masquée dans le soutien gorge.

Il s’agit d’une technique fiable. Les risques d‘échecs sont rares mais existent. La reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal est souvent nécessaire en cas de radiothérapie associée.


La Reconstruction de l’Aréole et du Mamelon : les grands principes


     
Patiente de 45 ans ayant bénéficiée d'une reconstruction mammaire secondaire du sein droit par lambeau de grand dorsal et prothèse après mammectomie. résultat à 8 mois avec et sans STG. Le sein gauche a été symétrisé: remontée du sein et de l'aréole 4 mois après le premier temps de reconstruction du sein droit.

     
Dernier temps opératoire: reconstruction de l'aréole par tatouage et du mamelon par un petit lambeau local.

Il est impossible de reconstruire une aréole et un mamelon parfait. De plus, les aréoles et mamelons  reconstruits sont très peu sensibles et non contractiles.

 L’aréole

L’aréole peut être reconstruite par plusieurs méthodes. On évoquera les plus fréquente à savoir:

- La greffe de peau :
Une pastille de peau est prélevée à la partie haute et interne de la cuisse. Cette pastille est placée à l’endroit de la future aréole et greffée.
La greffe de peau est une chirurgie peut douloureuse et rapide mais entraîne une cicatrice supplémentaire sur le site de prélèvement (cuisse). Des soins sont nécessaires pendant environ 3 semaines. Dans certains cas, la prise de greffe est incomplète.
La greffe de peau va parfois se décolorer un peu et nécessiter un tatouage supplémentaire. La reconstruction d’aréole par greffe ne permet pas en général d’obtenir des aréoles foncées.

- Le tatouage :
On peut facilement réaliser un tatouage à l’emplacement supposé de l’aréole.
Ce geste simple peut être réalisé sous anesthésie locale.
Les soins post opératoires sont courts (5 jours environ) et peu douloureux.
De nombreux pigments sont disponibles pour se rapprocher au plus près de la couleur de l’autre aréole. Au début, la couleur est souvent plus foncée et s’atténue rapidement.
Le tatouage est permanent mais nécessite  des retouches car il s’estompe au fils du temps.

Le Mamelon

Le principe est de reconstruire un volume cutané conique au milieu de l’aréole. Deux techniques sont essentiellement utilisées :

- La greffe :
On peut utiliser une partie du mamelon controlatéral lorsque celui-ci est de volume suffisant. Cette technique entraîne une diminution de hauteur du mamelon donneur et entraîne des troubles sensitifs transitoires.
Il s’agit d’une technique simple et rapide.

- Le lambeau cutané local :
Dans certains cas, il est possible d’utiliser la peau du sein reconstruit pour réaliser le futur mamelon.
Il s’agit également d’une technique simple et rapide qui a l’avantage de préserver le mamelon controlatéral.

 
   
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